IDENTITAS PESERTA SELEKSI
BANTUAN PENINGKATAN KUALIFIKASI S-2 PTK
DIKDAS 2014
1.
|
Nama
(Lengkap dengan gelar)
|
:
Musmalyadi,S.Pd
|
2.
|
NIP
|
:
198308012010011023
|
3.
|
Tempat/Tanggal
Lahir
|
:
Sarik Alahan Tigo/ 01 Agustus 1983
|
4.
|
Pangkat/Golongan
|
:
Guru Pertama/ IIIa
|
5.
|
Pendidikan
Terakhir
|
:
S1 PGSD
|
6.
|
Asal
perguruan Tinggi
|
:
Universitas Negeri Padang
|
|
Program
studi
|
:
Pendidikan Guru Sekolah Dasar
|
7.
|
Instansi/Tempat
Kerja
|
:
SD Negeri 21 Maluih
|
|
Alamat
Instansi
|
:
Jorong Maluih Kecamatan Sangir Kabupaten Solok
|
|
|
Selatan Provinsi Sumatera Barat
|
8.
|
SK
Pengangkatan Pertama
|
:
01 Januari 2010
|
|
TMT
|
:
04 tahun 03 Bulan
|
9.
|
No
SK Daerah
|
: -
|
10.
|
Alamat
Rumah
|
:
Jorong Maluih Kecamatan Sangir Kabupaten solok
|
|
|
Selatan Provinsi Sumatera Barat
|
11.
|
Nomor
HP
|
:
085274751776
|
12.
|
Alamat
e-mail
|
:
moesmal_yadi@yahoo.com
|
13.
|
Program
Studi Yang dipilih
|
:
Pendidikan Dasar
|
Biodata
ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan data
yang tidak sesuai dengan yang sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan perundang--undangan.
Mengetahui
Maluih,
15 April 2014
Atasan
Langsung
Peserta
Seleksi
MHD
Yamin,S. Pd
Musmalayadi,S. Pd
Nip.
196404101983081001 Nip.198308012010011023
Hal : Permohonan Bantuan Peningkatan
Kualifikasi S-2
Lampiran:
Satu Barkas
Yth. Direktur
P2TK Dikdas
Ditjen
Pendidikan Dasar
Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan
Dengan
hormat
Sehubungan
dengan tawaran bantuan peningkatan kualifikasi S-2 bagi pendidik dan tenaga
kependidikan dari Dit. P2TK Dikdas Ditjen Dikdas Kemdikbud tahun 2014, saya
yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Lengkap
|
:
Musmalyadi,S.Pd
|
NIP
|
:
198308012010011023
|
Tempat,
Tanggal Lahir
|
:
Sarik Alahan Tigo, 01 Agustus 1983
|
Jabatan/Pekerjaan
|
:
Guru Kelas SD
|
Prodi/Jurusan
S-1
|
:
Pendidikan Guru Sekolah Dasar
|
Perguruan
Tinggi Asal
|
:
Universitas Negeri Padang
|
TMT
SK Pertama
|
:
01 Januari 2010
|
Instansi/Tempat
Kerja
|
:
SD Negeri 21 Maluih
|
Alamat
Tempat Kerja
|
:
Jorong Maluih Kecamatan Sangir Kabupaten Solok
|
|
Selatan Provinsi Sumatera Barat
|
Alamat
Rumah
|
:
Jorong Maluih Kecamatan Sangir Kabupaten Solok
|
|
Selatan Provinsi Sumatera Barat
|
Nomor
HP
|
:
085274751776
|
Alamat
e-mail
|
Dengan ini mengajukan permohonan sebagai
penerima bantuan peningkatan kualifikasi S-2,
sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:
1. Surat
pernyataan kesanggupan studi S-2 di PTP yang sudah ditentukan
2.
Surat keterangan sehat dari dokter
3.
Identitas peserta
4.
Pasfoto 4x6 berwarna sejumlah 4 lembar
5.
Daftar riwayat hidup
6.
Foto kopy Ijazah S-1 yang dilegalisir
7.
Fotokopi KTP
8.
Fotokopi NPWP
9.
Fotokopi SK pengangkatan pertama
Besar
harapan saya semoga bapak mempertimbangkan permohonan saya.
Atas
perkenan Bapak, disampaikan terima kasih.
Pemohon
Mengetahui
Kepala
SDN 21 Maluih
MHD
Yamin, S. Pd Musmalyadi,
S. Pd
Nip.196404101983081001 Nip.
19830801201011023
Menyetujui
Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Solok Selatan
DR.H.
FIDEL EFENDI, MM
NIP. 19620731 198512 1 001
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN STUDI
Yang
bertanda tangan dibawah ini:
1.
|
Nama
Lengkap
|
:
Musmalyadi,S.Pd
|
2.
|
NIP
|
:
198308012010011023
|
3
|
Pangkat/
Golongan
|
:
Penata Muda/ IIIa
|
3.
|
Tempat,
Tanggal Lahir
|
:
Sarik Alahan Tigo, 01 Agustus 1983
|
4.
|
Jabatan/Pekerjaan
|
:
Guru Kelas SD
|
5.
|
Alamat
rumah
|
:
Jorong Maluih Kecamatan Sangir Kabupaten Solok
|
|
|
Selatan Provinsi Sumatera Barat
|
Menyatakan bahwa saya bersedia dan
sanggup mengikuti pendidikan S-2 di Perguruan Tinggi Penyelenggara yang
ditunjuk oleh Dit. P2TK Dikdas Ditjen Kemdikbud Republik Indonesia yaitu di Universitas Negeri Yogyakarta (UNY).
Pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya-benarnya.
Mengetahui
Solok Selatan, 23 Juni 2014
Atasan
Langsung
Peserta
MHD
Yamin,S. Pd
Musmalyadi,S. Pd
Nip. 196404101983081001 Nip.198308012010011023
|
PEMERINTAH
KABUPATEN SOLOK SELATAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN
SANGIR
SEKOLAH DASAR NEGERI 21 MALUIH
AKREDITASI B
|
|
Jln.
Maluih- Tj. Harapan
Kode
Pos. 27378
SURAT TUGAS
NO:
800 / /UPTD -03/SD-21/KS-2014
Kepala Sekolah SD Negeri 21 Maluih
Kecamatan Sangir Kabupaten Solok Selatan dengan ini mengizinkan dan menugaskan
kepada:
Nama :
MUSMALYADI ,S.Pd
NIP :
198308012010011023
Tempat
/ Tanggal Lahir : Sarik Alahan
Tigo/01 Agustus 1983
Jabatan :
Guru Kelas
Instansi : SDN 21
Maluih
Golongan
/ Pangkat : Penata Muda /
III a
TMT : 04
Tahun 06 Bulan
Alamat : Jorong Maluih
Kecamatan Sangir Kab. Solok Selatan
Untuk mendaftar Ulang Peningkatan Kualifikasi Akademik S-2 Bagi Pendidik
dan Tenaga Kependidkan SD di Universitas
Negeri Yogyakarta (UNY), sesuai dengan surat dari Direktur Pembinaan
Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Dasar Nomor: 2899/C5.2/LL/2014
tanggal 18 Juni 2014.
Demikian surat izin dan penugasan
ini dibuat agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Maluih, 23
Juni 2014
Kepala Sekolah
SD
Negeri 21 Maluih
MHD YAMIN, S.Pd
NIP. 196404101983011001
|
DAFTAR
RIWAYAT HIDUP
|
A
|
|||||||||||||||||||||
Nama
Lengkap
|
:
|
|
|||||||||||||||||||||
NIP
|
|
|
|||||||||||||||||||||
Tempat,
Tanggal Lahir
|
:
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
NUPTK
|
:
|
|
|||||||||||||||||||||
JABATAN
|
:
|
|
|||||||||||||||||||||
INSTANSI
|
:
|
|
|||||||||||||||||||||
PANGKAT/GOL
|
:
|
|
|||||||||||||||||||||
Alamat
|
:
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
Provinsi
|
:
|
|
|||||||||||||||||||||
Kota
/ Kabupaten
|
:
|
|
|||||||||||||||||||||
Kode
Pos
|
:
|
|
|||||||||||||||||||||
No.
Seluler
|
:
|
|
|||||||||||||||||||||
Email
|
:
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
FORM
PENDIDIKAN
|
B
|
|||||
|
|
|
||||
JENJANG
|
INSTITUSI
|
TAHUN MASUK
|
JURUSAN
|
NILAI AKHIR
|
||
SD
|
SDN 18 GUGUAK PANJAMUAN
|
1990 s/d 1996
|
_
|
35,76
|
||
SLTP
|
MTSN KOTO BARU
|
1996 s/d 1999
|
_
|
35,53
|
||
SMA
|
SMUN 1 KUBUNG
|
1999 s/d 2002
|
IPA
|
60.08
|
||
D2
|
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
|
2006 s/d 2009
|
PGSD
|
IPK
3,37
|
||
S1
|
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
|
2009 s/d 2012
|
PGSD
|
IPK 3,43
|
||
|
FORM PENGALAMAN
KERJA
|
C
|
|||||
|
|
|
|||||
NAMA INSTANSI
|
JABATAN
|
PIMPINAN
|
TAHUN MASUK
|
TAHUN KELUAR
|
|||
SDN 06 SARIK ALAHAN TIGO
|
GURU KELAS
|
ZULFADRI
|
2009
|
2010
|
|||
SDN 21 MALUIH
|
GURU KELAS
|
MHD YAMIN
|
2010
|
SEKARANG
|
|||
|
|
|
|
|
|||
Saya yang bertanda tangan di
bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar.
|
Maluih, 15 April 2014
MUSMALYADI, S.Pd
NIP.198308012010011023
|